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宏宇·亚龙湾西区BZ1#施工工地“4·17”物体打击事故调查报告
点击数:363 更新时间:2018-9-11 14:58:50

20184178时20分左右,宏宇·亚龙湾西区BZ1#BZ2#住宅工程发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失约120万元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,418日,沧州市政府成立了由市安监局牵头,市监察委、市公安局、市总工会、市住建局等部门有关人员参加的事故调查组,对宏宇·亚龙湾西区BZ1#施工工地4·17”物体打击事故展开调查,同时聘请两名建筑行业专家,参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术分析和专家论证,查明了事故发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员的处理建议,并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况

(一)项目基本情况

事故发生建设项目工程名称为宏宇·亚龙湾西区BZ1#、BZ2#住宅,建设单位为沧州市鑫新房地产开发有限公司(以下简称鑫新房地产公司),该公司于20132月16日取得宏宇·亚龙湾住宅小区核准证(证号:沧发改投资核字[2013]3号);20134月7日取得《建设用地规划许可证》(证号:地字第130903201300008号);20161227日取得《建设用地规划许可证》(证号:地字第130903201600067号);20175月23日取得《建筑工程施工许可证》(编号130901201705230201)。

该项目位于沧州市重庆路以南、青海大道以西,总建筑面积48241.3平方米;其中BZ1#建筑面积15904.7平方米,地下2层,地上16层,结构型式为钢筋混凝土框架结构,建筑高度47.8米。20175月20日项目开工,预计竣工日期20196月10日。截止事故发生时,BZ1#楼已封顶。

经查,该项目手续齐全,真实有效。

(二)事故发生单位情况

1. 项目施工单位为河北石泰建筑工程有限公司(以下简称石泰建筑公司),住所位于沧州市运河区解放西路大合庄东方大厦商务楼102铺,法定代表人于清水,注册资本2000万元,营业执照注册号:911309036622160622。安全生产许可证号:(冀)JZ安许证字【2008003782-2/2。资质类别及等级:建筑工程施工总承包贰级,消防设施工程专业承包贰级,地基基础工程专业承包叁级,钢结构工程专业承包叁级,起重设备安装工程专业承包叁级。经查,该公司证照齐全,符合规定。

2. 项目监理单位为河北春蓬工程项目管理有限公司(以下简称春蓬管理公司),住所位于沧州市运河区华元大厦111104,法定代表人王保璎,注册资本678万元,统一社会信用代码:91130900061685787Y。业务范围:房屋建筑工程监理甲级,市政公用工程监理甲级。经查,该公司证照齐全,符合规定。

20174月20日,鑫新房地产公司就宏宇·亚龙湾西区BZ1#、BZ2#住宅项目与石泰建筑公司签订《建设工程施工合同》、与春蓬管理公司签订《建设工程监理合同》。

(三)事发当天工作

20184月17日上午7时许,宏宇·亚龙湾BZ1#楼项目生产经理张树泉对当天施工作业进行安排:一是砌筑施工班组长带领10余名工人在BZ1#十层进行墙体砌筑,另1名工人(代树双)使用施工升降机负责搬运砌块,砌块堆放区位于BZ1#楼东北角,距北墙5.5米;二是屋面施工班组进行找坡层施工,班组长孟凡会带领2名工人在楼顶进行找坡层作业,楼下北面西侧有2名工人进行灰料拌和、备料,利用BZ1#塔吊进行上料。屋面施工班组作业位置位于砌块堆放区立体垂直作业面上方,未设置安全隔离措施或警戒隔离区。

屋面施工班组长孟凡会在楼顶、信号工许功明在BZ1#楼下分别用对讲机指挥塔吊司机张志学进行灰料吊运作业。

(四)事故发生时天气情况

2018年4月17日,晴,最高气温26℃,最低气温13℃,西南风,风力四级,无降水。8时监测10分钟平均风速6.5/秒,9时监测10分钟平均风速5.5/秒。

二、事故发生经过、救援及上报情况

(一)事故简要经过

4月17日7时20分左右,宏宇·亚龙湾BZ1#楼开始进行灰料吊装作业,吊运10余次后,约8时20分,料斗卸完料,屋面施工班组长孟凡会用对讲机指挥塔吊司机起升料斗。料斗提升过程中,料斗下部支架横撑将通风道盖板兜起,致使通风道盖板向女儿墙外侧滑落,砸中楼下砌块堆放区正在给砌筑施工班组备料的工人代树双头部。

(二)应急救援及事故上报情况

事故发生后,生产经理张树泉第一时间拨打了120急救电话,并向项目经理严月惠报告。8时40分沧州市人民医院120赶到现场,经医护人员确认代树双已死亡。严月惠了解情况后上报公司总经理于清水,于清水将事故情况上报至沧州市住建局,沧州市住建局随即将事故情况向沧州市安监局报告。

三、事故原因及性质

(一)事故直接原因

塔吊料斗卸料完毕提升过程中,料斗下部支架横撑将通风道盖板兜起向女儿墙外侧滑落,砸中楼下1名工人。

(二)事故间接原因

1. 孟凡会无信号司索工特种作业证上岗,违章指挥塔式起重机作业,风险辨识控制不到位,对卸料位置选择不合理。

①《塔式起重机操作使用规程》(JG/T100-1999)3.3.4规定:在起重作业中,指挥人员是唯一的直接发号令者,严禁无证人员指挥。

2. 塔式起重机司机张志学持假证上岗作业,在明知屋面施工班组长孟凡会没有信号司索操作资格证的情况仍听从其指挥,违章操作

3. 石泰建筑公司施工现场管理不到位。BZ1#楼纵轴35轴至36轴屋面工程作业与楼下砌块搬运同时进行,属于立体交叉作业。BZ1#楼屋面高度47.8米,工人距离BZ1#楼北侧墙面5.5米,在坠落半径范围内,未设置相应的安全隔离措施或警戒隔离区。施工中未按施工组织设计堆放砌砖建材;BZ1#通风道盖板未按施工图设计文件要求及时进行固定。

5. 石泰建筑公司安全管理不到位。一是未与部分施工人员签订安全协议;二是安全教育培训不到位,未如实记录安全生产教育和培训情况;三是施工作业前未对施工人员进行安全技术交底;四是未严格审查、监督特种作业人员操作资质,导致塔吊司机持假证上岗,信号司索无证指挥。

6. 春蓬管理公司监理不到位。监理人员在施工巡查中,未检查发现信号指挥人员孟凡会无证上岗、砌砖建材未按施工组织设计堆放、立体交叉作业无安全隔离措施或警戒隔离区等现场隐患问题,致使事故现场存在重大安全隐患。

7. 市建设工程安全生产监督管理办公室安全监督检查不到位,未发现塔吊司机持假证上岗作业。

8. 据现场作业人员笔录表述,塔吊提升过程中有较大阵风,也是事故发生的原因之一。

(三)事故性质

调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任单位和责任人员的处理意见

(一)司法机关采取措施人员

1. 孟凡会,男,35岁,塔吊指挥人员,2018424日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留,5月15日取保候审。

2. 张志学,男,32岁,塔吊司机,2018424日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留,5月15日取保候审。

(二)建议给予公司内部处理的人员

1. 张树泉,石泰建筑公司宏宇·亚龙湾BZ1#BZ2#项目生产经理。对特种作业人员证件审核把关不严,未合理安排吊装作业,未发现BZ1#通风道盖板未按施工图设计文件要求及时进行固定,对事故发生负有责任。建议责成石泰建筑公司给予其3000元的罚款,处理结果报沧州市住建局、沧州市安全监管局备案。

2. 严月惠,石泰建筑公司宏宇·亚龙湾BZ1#BZ2#项目经理。未与外来务工人员签订劳动合同及安全协议,安全教育培训不到位,未对新入场员工进行三级安全教育培训,对特种作业人员证件审核把关不严,未发现BZ1#通风道盖板未按施工图设计文件要求及时进行固定,未对立体交叉作业设置安全隔离措施或者警戒隔离区,对事故发生负有责任。建议责成石泰建筑公司给予其5000元的罚款,处理结果报沧州市住建局、沧州市安全监管局备案。

3. 李杨营,石泰建筑公司安全科长。未组织对施工现场安全进行风险评估,未对立体交叉作业设置安全隔离措施或者警戒隔离区,未及时排查发现生产安全事故隐患,对事故发生负有责任。建议责成石泰建筑公司给予其5000元的罚款,处理结果报沧州市住建局、沧州市安全监管局备案。

4. 何林贤,石泰建筑公司安全副总。检查本单位的安全生产工作不到位,未及时排查生产安全事故隐患,对事故发生负有责任。建议责成石泰建筑公司给予其10000元的罚款,处理结果报沧州市住建局、沧州市安全监管局备案。

5. 毛德刚,春蓬管理公司宏宇·亚龙湾BZ1#BZ2#项目总监工程师。对项目监理人员履行监理职责管理不到位,在巡查中未发现信号指挥人员孟凡会未持证上岗、砌砖建材未按施工组织设计堆放、立体交叉作业无安全隔离措施或警戒隔离区等隐患问题,对事故发生负有责任。建议责成春蓬管理公司给予其10000元的罚款,处理结果报沧州市住建局、沧州市安全监管局备案。

(三)建议给予行政处罚的人员

6. 何红策,石泰建筑公司宏宇·亚龙湾BZ1#BZ2#项目安全员。安全管理不到位,未对屋面作业工人进行安全交底,未组织屋面作业人员进行安全培训,未发现孟凡会无证指挥塔吊作业,对特种作业人员证件审核把关不严,对事故发生负有责任。建议责成石泰建筑公司给予其3000元的罚款,处理结果报沧州市住建局、沧州市安全监管局备案,同时依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议由沧州市住建局依法暂停其职业资格6个月。

7. 唐天威,春蓬管理公司宏宇·亚龙湾BZ1#BZ2#项目监理工程师。在巡查中未发现信号指挥人员孟凡会无证上岗、砌砖建材未按施工组织设计堆放、立体交叉作业无安全隔离措施或警戒隔离区等隐患问题,对事故发生负有责任。建议责成春蓬管理公司给予其5000元的罚款,处理结果报沧州市住建局、沧州市安全监管局备案,同时依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定,建议由沧州市住建局依法暂停其职业资格6个月。

8. 于清水,石泰建筑公司法定代表人、总经理。未认真履行主要负责人安全生产职责,未能督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项,建议由沧州市安全生产监督管理局给予其上一年度年收入30%罚款的行政处罚,计4.32万元。

9. 王保璎,春蓬管理公司法定代表人、总经理。未认真履行主要负责人安全生产职责,对本公司驻宏宇·亚龙湾BZ1#BZ2#项目管理部人员履行监理职责情况监督检查不到位,对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项,建议由沧州市安全生产监督管理局给予其上一年度年收入30%罚款的行政处罚,计3万元。

(四)对事故责任单位的行政处罚建议

1. 石泰建筑公司,安全管理不到位,安全教育培训不到位,未如实记录安全生产教育和培训情况;对特种作业人员证件审核、监督不严,塔吊司机持假证上岗作业,信号司索人员无证指挥作业;未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;未按施工组织设计堆放砌砖,立体交叉作业未采取安全防护措施,对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项,建议由沧州市安全生产监督管理局给予其30万元罚款的行政处罚。  

2. 春蓬管理公司,监理职责履行不到位,监理人员在施工巡查中,未发现信号司索人员无证上岗指挥作业、立体交叉作业无安全保障措施,未发现未按施工组织设计堆放砌砖行为,致使事故现场存在重大安全隐患,对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项,建议由沧州市安全生产监督管理局给予25万元罚款的行政处罚。

(五)责成沧州市建设工程安全生产监督管理办公室向沧州市住建局作出深刻书面检查,进一步完善特种作业人员证件核查机制,杜绝类似问题发生。

五、防范及整改措施

(一)各事故相关单位要认真汲取这起事故的沉痛教训,举一反三,牢固树立以人为本、科学发展、安全发展理念,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针,坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线,从维护人民生命财产安全的高度,充分认识加强建筑安全生产工作的极端重要性,始终坚持把安全放在第一的位置,防止类似事故的发生。

(二)施工单位要进一步切实加强施工现场管理,督促各级管理人员严格落实安全生产责任制,把安全生产责任落实到岗位、落实到人;要及时对劳务作业人员进行安全教育培训、技术交底,切实加强施工过程管理,保证施工现场安全生产管理体系、制度落实到位,杜绝“三违”现象的发生;要严格落实建筑施工起重机械使用相关规定和技术规范,严格落实特种作业人员持证上岗规定,严禁违规操作、违章指挥。

(三)监理单位要切实提高监理人员的业务素质和责任心,认真履行监理职责,落实工程监理有关规定和要求,加强对施工过程中的全面监督管理,及时制止“三违”现象;要进一步加强巡查,如实记录存在的隐患问题,及时下达隐患整改通知单,发现的问题要坚决采取有效措施督促整改到位,对施工单位拒不整改的,要及时向建设单位和行业主管部门报告,切实履行好监理单位安全监理职责。

(四)市住房与城乡建设局应进一步加强对建筑施工领域的安全监管。要督促相关企业认真学习安全生产法律法规,特别是要针对建筑施工人员流动性大的特点,强化从业人员安全技术和操作技能教育培训,落实“三级安全教育”,注重岗前安全培训,做好施工过程安全交底,开展经常性安全教育培训,提高从业人员必要的安全专业技能和自我保护意识,杜绝违章冒险作业等违规行为;要强化对关键岗位人员履职方面的教育管理和监督检查,重点加强特种作业人员资格资质以及现场监理、安全员等关键岗位和人员的监督检查。


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